Assurance maladie - AMO
L'immatriculation des bénéficiaires à l'AMO
Pour bénéficier de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO), l'assuré et les membres de sa famille remplissant les conditions doivent être enregistrés auprès du régime.
Cette démarche, appelée immatriculation, permet d'identifier les bénéficiaires et de constituer leur dossier. Elle doit être distinguée de l'ouverture effective des droits aux soins, qui dépend également des conditions d'assurance applicables.
1. Qui peut être immatriculé ?
Le régime concerne notamment :
- les travailleurs salariés relevant du Code du travail ;
- les fonctionnaires civils et militaires ;
- les parlementaires ;
- les pensionnés des régimes concernés.
Les personnes affiliées à l'assurance volontaire de l'INPS peuvent également adhérer à l'AMO selon les conditions prévues. Les travailleurs indépendants ne doivent donc pas être présentés comme automatiquement couverts du seul fait de leur activité.
INPS, personnes concernées par l'AMO.
2. Quels membres de la famille peuvent être couverts ?
Les ayants droit sont les membres de la famille qui bénéficient de la couverture par l'intermédiaire de l'assuré.
| Personne concernée | Conditions principales |
|---|---|
| Conjoint ou conjoints | Être à charge et ne pas bénéficier personnellement de l'AMO |
| Enfants de moins de 14 ans | Être à charge |
| Enfants de 14 à 21 ans | Être à charge et poursuivre leur scolarité |
| Enfants en situation de handicap | Sans limite d'âge lorsque le handicap empêche l'exercice d'une activité rémunérée |
| Père et mère de l'assuré | Être à charge et ne pas bénéficier personnellement de l'AMO |
Le lien familial ne suffit pas : les conditions doivent être justifiées et les personnes déclarées.
INPS, ayants droit de l'assuré.
3. Comment effectuer la demande ?
La demande d'immatriculation du travailleur peut être présentée par l'employeur ou le travailleur lui-même, sur le formulaire prévu, accompagné des justificatifs d'identité.
L'assuré procède également à la déclaration des personnes à sa charge.
Décret n°09-552/P-RM, articles 15 et 16.
Avant le dépôt, vérifiez la concordance des noms, prénoms et dates de naissance sur les documents. Conservez une copie du dossier et la preuve de son dépôt.
4. Quelles pièces fournir pour les ayants droit ?
Selon la situation, les justificatifs comprennent :
| Personne à déclarer | Principales pièces prévues |
|---|---|
| Conjoint | Acte de mariage et acte de naissance, ou jugement supplétif |
| Enfant | Acte de naissance ou jugement supplétif ; certificat de vie pour les moins de 14 ans |
| Enfant scolarisé de 14 à 21 ans | Certificat de scolarité |
| Enfant présentant un handicap ouvrant droit à la couverture | Certificat médical justifiant l'incapacité requise |
| Père ou mère à charge | Acte de naissance ou jugement supplétif, certificat de vie, attestation de dépendance économique et attestation de non-bénéfice de l'AMO |
Les pièces doivent correspondre à la situation réelle de chaque personne.
Décret n°09-552/P-RM, article 17.
5. Que faire lorsque plusieurs assurés peuvent déclarer la même personne ?
Lorsque les deux parents sont assurés, ils choisissent ensemble le parent auquel les enfants seront rattachés.
Pour un père ou une mère pouvant être déclaré par plusieurs enfants assurés, le rattachement s'effectue au premier assuré ayant procédé à l'immatriculation. Un transfert est possible lorsque celui-ci cesse d'ouvrir les droits.
Décret n°09-552/P-RM, articles 18 et 19.
Exemple : si deux conjoints bénéficient personnellement de l'AMO, ils doivent organiser le rattachement de leurs enfants afin d'éviter les doubles déclarations.
6. À quoi sert la carte d'assurance maladie ?
L'immatriculation permet d'enregistrer le bénéficiaire et de lui attribuer un identifiant. Une carte permet ensuite de justifier son identité auprès des prestataires conventionnés.
Elle doit être présentée pour solliciter une prise en charge. En cas de doute, le prestataire peut également demander une pièce d'identité.
APPM, immatriculation et carte des bénéficiaires.
La carte est personnelle. Elle ne doit pas être utilisée par un proche qui n'est pas le bénéficiaire identifié.
7. Comment maintenir son dossier à jour ?
Signalez les changements concernant l'assuré ou ses ayants droit : adresse, employeur ou situation familiale. Le décret prévoit une déclaration dans les 30 jours, accompagnée des justificatifs nécessaires.
Décret n°09-552/P-RM, article 22.
En cas de perte de carte, demandez son remplacement auprès de l'organisme compétent. Lorsque le bénéficiaire perd ses droits, la carte doit être restituée selon la procédure applicable.
8. À retenir
- L'assuré et ses ayants droit doivent être déclarés.
- Chaque membre de la famille doit remplir les conditions de couverture.
- Les justificatifs varient selon la personne à immatriculer.
- Le rattachement des enfants doit être organisé lorsque les deux parents sont assurés.
- La carte est personnelle et le dossier doit rester à jour.
- L'immatriculation ne doit pas être confondue avec l'ouverture effective des droits aux soins.