Assurance maladie - AMO
Les prestations couvertes par l'AMO
L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) contribue au paiement des dépenses de santé des assurés et de leurs ayants droit lorsque leurs droits sont ouverts.
Elle couvre des soins liés à la maladie et à la maternité, dans les limites prévues par les textes. Être bénéficiaire de l'AMO ne signifie donc pas que tous les soins sont gratuits ou automatiquement remboursés.
1. Les soins sans hospitalisation
Les soins ambulatoires sont les soins reçus sans être hospitalisé. Ils comprennent notamment les consultations, les soins infirmiers, les analyses, l'imagerie médicale, la petite chirurgie et les soins dentaires admis.
Leur prise en charge nécessite le recours à un établissement conventionné. Certaines consultations rapprochées exigent une autorisation préalable, sauf urgence prévue par le texte. Les prestations bucco-dentaires nécessitent un devis préalable détaillé.
Décret n°09-552/P-RM du 12 octobre 2009, articles 28 à 32.
2. Les médicaments
Les médicaments couverts figurent sur une liste officielle établie notamment par dénomination commune internationale (DCI), c'est-à-dire le nom de leur substance active.
Pour une spécialité pharmaceutique, la prise en charge utilise le prix public du générique de référence lorsqu'il existe. Une ordonnance ne garantit donc pas le remboursement intégral de tous les produits prescrits.
Décret n°09-552/P-RM, articles 44 à 46.
Avant la délivrance, demandez au pharmacien quels produits sont couverts et quelle somme restera à payer.
3. Les prestations de maternité
La couverture comprend les frais médicaux, pharmaceutiques, d'examens et d'hospitalisation liés à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites.
Le décret prévoit une déclaration au troisième mois et trois examens : au troisième, au sixième, puis au septième ou huitième mois. La période spécifique de couverture s'étend jusqu'à huit semaines après l'accouchement, avec des dispositions relatives aux complications.
Décret n°09-552/P-RM, articles 47 à 55.
Ces formalités ne remplacent pas le suivi médical adapté à chaque grossesse.
4. Les soins d'hospitalisation
Les dépenses admises peuvent comprendre le séjour hospitalier, les actes médicaux et chirurgicaux et certains transports sanitaires. Les dépenses personnelles sont exclues des frais d'hôtellerie hospitalière couverts.
Décret n°09-552/P-RM, articles 34 à 37.
Pour une hospitalisation programmée, demandez à l'établissement un détail des frais et des démarches de prise en charge.
5. Quelle part reste à payer ?
| Type de soins couverts | Part AMO | Part du bénéficiaire |
|---|---|---|
| Soins ambulatoires | 70 % | 30 % |
| Hospitalisation | 80 % | 20 % |
La part du bénéficiaire est appelée ticket modérateur. Le calcul repose sur les tarifs de référence. L'organisme de gestion règle directement sa part au prestataire : c'est le tiers payant.
Décret n°09-552/P-RM, articles 58 à 62.
Exemple : pour une consultation couverte sur une base de 20 000 FCFA, l'AMO paie 14 000 FCFA et le bénéficiaire 6 000 FCFA.
Si une dépense supplémentaire n'est pas couverte, elle peut s'ajouter à ces 6 000 FCFA. Il faut donc distinguer le tarif facturé, la base retenue par l'assurance et le montant final à payer.
6. Quelles prestations sont exclues ?
La loi instituant l'AMO prévoit notamment l'exclusion de :
- la lunetterie ;
- les prothèses dentaires ;
- la chirurgie esthétique ;
- certaines prestations de médecine dite douce ;
- toute autre prestation exclue conformément aux textes applicables.
Les soins dentaires ne doivent donc pas être confondus avec les prothèses dentaires, ni les soins ophtalmologiques avec la fourniture de lunettes.
Loi n°09-015 du 26 juin 2009 portant institution du régime d'AMO.
De même, une intervention réparatrice ne doit pas être automatiquement qualifiée de chirurgie esthétique : sa nature et son admission à la couverture doivent être examinées.
7. Comment préparer une demande de prise en charge ?
Avant des soins programmés, posez cinq questions :
- Mes droits à l'AMO sont-ils ouverts ?
- Le prestataire est-il conventionné ?
- Le soin ou le médicament est-il couvert ?
- Une autorisation préalable est-elle nécessaire ?
- Quel montant restera à ma charge ?
Conservez les ordonnances, les devis, les factures et les justificatifs de paiement. Ils facilitent le suivi du dossier et la compréhension des sommes facturées.
8. À retenir
- L'AMO couvre une partie des dépenses de maladie et de maternité.
- La couverture dépend des prestations admises et des tarifs de référence.
- Les soins ambulatoires et hospitaliers ont des taux de prise en charge différents.
- Certains actes et médicaments sont exclus ou soumis à des conditions particulières.
- Vérifier la couverture avant les soins programmés permet d'anticiper les frais.