Assurance maladie - AMO
Le conventionnement des prestataires de santé
Être affilié à l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) ne signifie pas que l'on peut bénéficier d'une prise en charge dans n'importe quelle structure de santé.
Le conventionnement permet d'identifier les prestataires qui participent au dispositif et fixe les règles applicables aux soins, aux tarifs et au paiement.
1. Qu'est-ce qu'un prestataire conventionné ?
Un prestataire conventionné est un professionnel ou un établissement de santé lié au dispositif d'assurance maladie par une convention.
Cette convention définit notamment :
- les obligations des parties ;
- les tarifs de référence ;
- les procédures de facturation et de paiement ;
- les mesures de maîtrise des dépenses ;
- les exigences relatives à la qualité des soins ;
- les modalités de règlement des différends.
Elle organise ainsi les relations entre l'assurance maladie et les prestataires qui soignent ses bénéficiaires.
2. Quels prestataires peuvent être concernés ?
Le réseau peut comprendre différentes catégories de structures et de professionnels :
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Établissements de santé | Structures publiques, communautaires et privées |
| Professionnels médicaux | Médecins libéraux et dentistes |
| Pharmacies | Pharmacies d'officine |
| Laboratoires | Laboratoires d'analyses médicales |
| Professionnels paramédicaux | Infirmiers, sages-femmes et autres professions concernées |
L'autorisation d'exercer et le conventionnement sont deux choses différentes. Un établissement peut exercer légalement sans pour autant participer au réseau de prise en charge de l'AMO.
3. Pourquoi vérifier le conventionnement avant les soins ?
La prise en charge de l'AMO s'organise auprès d'un réseau de prestataires conventionnés. Avant une consultation programmée, un examen ou un achat de médicaments, il est donc utile de vérifier que le prestataire participe effectivement au dispositif.
Ministère chargé de la protection sociale, réseau de soins de l'AMO.
Vous pouvez demander à l'accueil :
- si le conventionnement est en vigueur ;
- si le soin ou le médicament demandé est couvert ;
- quels documents présenter ;
- quel montant restera à votre charge.
Exemple : une clinique peut proposer un examen médical sans que cet examen soit nécessairement couvert par l'AMO. Vérifier ces deux points évite de confondre l'acceptation de l'AMO par la structure et la couverture de chaque prestation.
4. Comment fonctionne le paiement ?
L'AMO utilise le tiers payant : l'assurance règle directement au prestataire la part des frais qu'elle prend en charge.
Le bénéficiaire paie le ticket modérateur, c'est-à-dire la part qui reste à sa charge.
Pour les frais admis à la couverture, les niveaux présentés par l'INPS sont :
| Type de soins | Part AMO | Ticket modérateur |
|---|---|---|
| Soins ambulatoires, sans hospitalisation | 70 % | 30 % |
| Soins pendant une hospitalisation | 80 % | 20 % |
Ces pourcentages s'appliquent selon les règles de couverture et les tarifs de référence.
INPS, prise en charge des soins.
Exemple : pour une consultation couverte sur une base de 10 000 FCFA, la part AMO est de 7 000 FCFA et celle du bénéficiaire de 3 000 FCFA. Des prestations non couvertes peuvent entraîner des frais supplémentaires.
5. À quoi sert le tarif de référence ?
Le tarif de référence est la base utilisée pour calculer la prise en charge. Il permet d'appliquer des règles communes aux prestations concernées.
Il faut donc distinguer le montant facturé, la base admise par l'assurance et la somme restant à payer. Le conventionnement n'équivaut pas à une promesse de remboursement intégral de toute dépense.
INPS, tarifs et conventionnement.
Avant un soin coûteux ou programmé, demander une explication écrite des frais permet de mieux anticiper la dépense.
6. Quel est le rôle du contrôle médical ?
Le contrôle médical permet de vérifier la conformité des soins et des médicaments présentés à la prise en charge.
Des médecins et des pharmaciens-conseils agréés par la CANAM interviennent dans le contrôle médical. Leur rôle de contrôle doit être distingué de celui du professionnel qui réalise les soins.
Pour faciliter le suivi de votre dossier, conservez les ordonnances, les factures et les justificatifs de paiement.
7. À retenir
- Un prestataire conventionné participe au réseau de prise en charge de l'AMO.
- L'autorisation d'exercer ne vaut pas automatiquement conventionnement.
- Le conventionnement d'une structure ne signifie pas que tous ses soins sont couverts.
- La prise en charge dépend des prestations admises et des tarifs de référence.
- Le bénéficiaire conserve généralement une part des frais à payer.
- Vérifier la couverture avant les soins programmés permet de mieux anticiper les dépenses.